Упражнения при ампутации нижних конечностей. Лфк после ампутации нижней конечности Лфк при ампутации верхних конечностей

В методике использования средств лечебной физической культуры после ампутации[I] различают три основных периода: 1) иммобилизации ампутационной культи, 2) формирования культи и подготовки к протезированию (выработка подвижности, силы, опорной функции культи) и

1. период обучения больного пользованию протезом.

Целью лечебной гимнастики, проводимой в ближайшие дни после операции (в условиях покоя культи), является улучшение общего состояния больного и воздействие на течение репаративных процессов. Последнее достигается в результате улучшения обмена веществ, кровообращения в области культа, реперкусионного нейротрофического действия движений, совершаемых здоровой ногой, на больную. При положении больного лежа па спине используются активные упражнения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги, упражнения, расширяющие грудную клетку, движения корпусом небольшого объема. Эти физические упражнения, вначале с небольшой общей нагрузкой на организм больного, производятся со 2-3-го дня после операции. Учитывая травматпчность данного хпрургического вмешательства, в первые дни после операции движения культей не производятся. Покой культи обеспечивается в части случаев наложением на непродолжительный срок задней гипсовой лонгеты. Необходимо, учитывая тенденцию к развитию контрактур (сгнбательно-отводящей прп высокой ампутации бедра, сгибательной прп ампутации голени). с первых дней после операции придать культе пра-

пильное положение. Не следует подкЛадывать после ампутации под культю подушку, так как это может повести к ретракции мышц-сгибателей и формированию сгибательной контрактуры в тазобедренном (коленном) суставе.
Через 12-14 дней после операции начинается второй, наиболее ответственный период восстановительного лечения, целью которого является формирование ампутационной культи и подготовка больного к протезированию. Используется группа общеукрепляющих и специальных упражнений. Содержание комплекса общеукрепляющих упражнений зависит от локализации и уровня ампутации.
При двусторонней ампутации бедер необходимо добиваться интенсивного укрепления мускулатуры спины, брюшпого пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного (последнее необходимо больному в связи с пользованием в дальнейшем при ходьбе тростями).
При односторонней ампутации бедра и голени также следует укреплять мышцы туловища и, что особенно важно, мускулатуру неповрежденной нижней конечности. Наиболее рациональными исходными положениями для укрепления мышц спины и живота являются положения лежа и стоя на четвереньках (опираясь на колено непораженной нижней конечности), а наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение сидя на полу. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используются упражнения с гантелями, медицинболом, эспандерами, а для повышения силовой выносливости мышц сохранившейся нижней конечности - упражнения с противодействием резиновой ленты, подставки с резиновыми тягами («ножного эспандера»).
Укреплению определенных мышечных групп здоровой ноги должно быть уделено особенно большое внимание еще в период постельного содержания больного в связи с усилением статической нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность при стоянии и ходьбе.
По литературным данным (Н. Б. Шмарьевич, 1927; Н. А. Шенк, 1935; Н. Н. Приоров, 1941; М. Н. Трайнина, 1958) и нашим наблюдениям, плоскостопие сравнительно часто развивается после односторонней ампутации нижней конечности. С целью уточненпя данного вопроса нами были исследованы стопы у 198 лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей (98 с ампутацией бедра и 100 с ампутацией голени). В процессе обследования больных, помимо клинического осмотра, производились измерение
высоты продольного свода по М. О. Фридланду и планто- графия с последующей графической обработкой отпечатков стопы. Плоскостопие было обнаружено у 81 больного.
По нашим данным, основным условием, оказывающим влияние на частоту возникновения плоскостопия у лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей, помимо уровня ампутации, является продолжительность пользования костылями. Плоскостопие отмечается особенно часто у тех больных с ампутацией, которые длительное время пользовались костылями (у поздно протезированных и не

Ж Ж
Рис. 39. Электродинамографические кривые, характеризующие нагрузку на пяточную область (/), внутренний (II) и наружный (III) края переднего отдела стопы правой ноги при пользовании костылями (пунктир) и протезом (сплошная линия) у больного с ампутационной культей левой голени (период двойной опоры).

протезированных). Из 118 больных, пользовавшихся костылями более 3 лет, у 65 (55% случаев) отмечено выраженное плоскостопие (при коротком.«костыльном» периоде плоскостопие отмечено лишь в 20%); из 79 непротезиро- ванных больных у 37 наблюдалось плоскостопие. Это объясняется тем, что характер п степень нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность у непротезированных больных иные, чем у лиц, снабженных протезом. Это положение подтверждается электродинамографическими исследованиями. Ниже приводятся электродинамографические кривые больного с ампутационной культей верхней трети левой голени, характеризующие нагрузку на различные отделы стопы правой нижней конечности (пяточную область - I, внутреннюю часть переднего отдела - II, наружную часть - III) при пользовании костылями и протезом (рис. 39). Пунктиром изображена кривая нагрузки на правую ногу при пользовании костылями, сплошной линией - при пользовании протезом (в период «двойной опоры»).

Отрицательно сказываются на состоянии продольного свода стопы здоровой ногп и такие условия, как, например, нерациональная, недостаточно выносливая культя и др.
Приведенные данные подчеркивают необходимость проведения при ампутации нижней конечности мероприятий, предупреждающих плоскостопие: общеукрепляющая гимнастика, улучшающая обменные процессы и препятствующая в связи с зтпм нарастанпю веса тела, упражнения, усиливающие мышцы, супннирующпе стопу и сгибатели пальцев, и укрепляющие мускулатуру всей нижней конечности. Проводится также массаж соответствующих отделов голе- 1IU и стопы.
Большое профилактическое значение имеет подготовка выносливой к опоре культи п своевременное протезирование. С середины первого месяца после ампутации нижней конечности до момента получения протеза проводят группу специальных мероприятий, направленных на формирование рациональной культи. С точки зрения возможности протезирования к ампутационной культе бедра и голени предъявляются следующие требования: культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной и выносливой к нагрузке, сильной, рубец должен быть подвижным. Для уменьшения отечности культи и увеличения ее подвижности в течение 3-й и 4-й недели после операции (при нормальном течении репаративных процессов) проводится «отсасывающий» массаж и лечебная гимнастика облегченного характера. Вначале массируются проксимальные отделы нижней конечности с использованием главным образом приема поглаживания. К концу первого и началу второго месяца после операции постепенно включаются также приемы растирания и сдвигания послеоперационного рубца, препятствующие сращению его с окружающими тканями и развитию грубого рубца. Массаж ампутационной культи с осторожным использованием приема разминания способствует устранению уплотнения тканей в области культи, улучшает кровообращение и функциональное состояние сохранившихся мышц. Лечебная гимнастика включает ряд активных движений, совершаемых вначале при поддержке оперированной нижней конечности методистом, а затем выполняемых больным самостоятельно. Прп подборе физических упражнений учитывается наклоность к развитию у больных контрактур культи (П. И. Белоусов, 1965; Holmiau, 1941; Ма- chacek, 1961): прп высокой ампутации бедра особенно ре-

Камендуется производить движения приведения и разгиба ния в тазобедреином суставе, при ампутации голени - разгибание в коленном суставе. Предупреждению развития сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка больного на живот с приведенной культей и подложенной под нее ватно-марлевой подушкой, а предупреждению сгн бательной контрактуры культи голени - положение больного на сппне с небольшим грузом (мешок с песком) на коленном суставе.
Дифференцированному укреплению мышц, препятствующему образованию контрактур, помогает также массаж соответствующих мышечных групп: при ампутации бедра - ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, прн ампутации голеки - четырехглавой мышцы. Для равномерного укрепления мышц, определяющих правильную цилиндрическую форму культи, необходимую в дальнейшем для плотного прилегания гильзы, протеза, используется также изометрическое напряжение мышц. Для этого больной мысленно производит движение ампутированным сегментом конечности (Н. Н. Приоров, 1941). В силу длительного сохранения старых нервных связей это приводит к папряжению соответствующих мышечных групп (например, для напряжения мышц культи голени больной мысленно производит движение отсутствующей стопой). Подобные физические упражнения носят название «фантомной гимнастики». Для выноса протеза в момент ходьбы необходимо укрепить мышцы, обусловливающие движения культи. Для этого на более позднем этапе лечения могут быть использованы упражнения с сопротивлением рукп методиста или противодействием груза при занятиях на блоковой установке.
С улучшением состояния культи (исчезновением отечности и болезненности, укреплением рубца) необходимо приступить к тренировке культи на выносливость. С этой целью используются некоторые специальные упражнения лечебной гимнастики и приемы массажа. Тренировка культи на опорность, которая особенно показана после операции костнопластической ампутации, заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку и руку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Постепенно длительность тренировки культи на опорность увеличивается с 2-3 до

1. 15 минут п более. Увеличению опороспособпости и

укреплению кожи опорной поверхности культи помогают такие приемы массажа, как легкое поколачнвание, растирание. Желательно обучение больного приемам самомассажа культи (в порядке ухода за культей больной должен производить массаж перед надеванием протеза и после снятия его). Особое значение для воспитания культи имеет раннее применение лечебного гипсового протеза (гипсовой гильзы, укрепленной па деревянной стойке). Прп пользовании временным протезом быстрее устраняется отечность, улучшается кровообращение, крепнут мышцы, культя прнобре-

Рис. 40. Устранение сгибательной контрактуры культи бедра с помощью «рычага».

тает правильную форму, предупреждается развитие контрактур. Ходьба на временном протезе способствует выра ботке устойчивости, сохранению правильного положения тела. Временным протезом больной пользуется до получения специального протеза, заказанного в мастерской.
Прн образованпп контрактуры культи, помимо актив- пых упражнений, используются также пассивные движения в соответствующем направлении. Например, прп короткой культе бедра с наклонностью к сгибательной контрактуре больного укладывают на живот, одной рукой методист фиксирует таз, другой осуществляет разгибание культи в тазобедренном суставе. Прп стойкой контрактуре короткой культи бедра в процессе проведения лечебной гимнастики используется, кроме того, специальное приспособление - «рычаг» (рис. 40). Петлю рычага подводят под культю, и методист, упираясь широкой частью рычага в таз, стремится растянуть укороченные мягкие ткани и вывести культю из порочного положения. Подобное приспособление может быть также использовано для устранения

сгибательной контрактуры короткой культи голени (Hoffmann, 1917).
Для свободного пользования протезом большое значение имеет группа упражнений, вырабатывающих устойчивость, равновесие, умение балансировать (А. Н. Красов- ский, 1932; Zurverth, 1940). При односторонней ампутации нижней конечности к данной группе упражнений можно отнести вольные движения верхними конечностями в положенпп стоя на здоровой ноге, ловлю и броски мяча (вначале прислонясь спиной к гимнастической стенке и придерживаясь за нее руками), подскоки на одной ноге. При ампутациях нижних конечностей у лиц молодого возраста в общем укреплении мышц, выработке смелости и уверенности большую роль играют упражнения спортивного характера на таких снарядах, как параллельные брусья, гимнастическая стенка (упоры, висы) и др. (Dietze, 1961).
Заключительным этапом восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей является обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Прп обучении ходьбе на протезах соблюдается ряд правил. Обучение ходьбе вначале проводится между поручнями, без костылей, так как иначе у больного возникает чувство неуверенности, мешающее освоению протеза. Трость следует держать в руке со стороны здоровой нпжней конечности, чтобы разгрузить тяжесть тела на протез и па трость. Первый шаг лучше делать здоровой ногой, а затем выносить ногу в протезе (Ф. А. Копылов, М. С. Певзнер, 1962). Вынося протез вперед, необходимо тяжесть тела перенести вначале на пятку так, чтобы вся подошва протеза была прижата к полу, затем произвести перекат в голеностопном шарнире до полного смыкания площадок стопы п щиколотки спереди от шарнира; после этого (в момент шага здоровой ногой) происходит перекат в пальцевом шарнире (В. А. Бетехтин, 1944) (рис. 41).
Необходимо обратить внимание па осанку обучающегося ходьбе. Корпус его должен быть прямой. Он должен смотреть не под ногп, а вперед. Обучение пользованию протезом при ампутацпп бедра у лиц молодого и среднего возраста желательно проводить при открытом замке со свободно сгибающимся коленом, так как отвыкнуть от ходьбы с закрытым замком бывает очень трудно. Сеанс
обучения ходьбе вначале должен быть непродолжительным, пользование протезом на протяжении дня не должно превышать l"/г-2 часов.
После обучения основным элементам шага переходят к ходьбе с преодолением различных препятствии (невысоких барьеров), вырабатывают определенную длину шага

Рис. 41. Схема последовательной нагрузки на различные отделы опорной поверхности протеза в момепт ходьбы.
(ходьба по следам) и ритм ходьбы (П. И. Белоусов,
Н. В. Ступкина, 1956; Kersten, 1961). Больной должен быть обучен ходьбе вперед, боком, по кругу п поворотам во время ходьбы. После того как больной научился ходить по ровному полу, приступают к обучению ходьбе в горку, по лестпице и в условиях открытой местности - по асфальту, рыхлой почве, камням. Больной, снабженный протезами, должен освоить также пользование городским транспортом, используя вначале макеты автобуса, трамвая, установленные на территории лечебного учреждения.
При односторонней ампутации голенп больные нередко осваивают пользование протезом без специального обучении. При односторонней ампутации бедра средняя длительность обучения ходьбе 2"/г-3 недели, а при двусторонней ампутации требуется более продолжительный срок. Помимо ходьбы, больной, снабженный двумя протезами, должен быть обучен самостоятельному подниманию на ноги в случае падения, а также умению «упасть», амортизируй толчок за счет согнутых рук.

На нижних конечностях предусматривает три периода: первый - подготовки к протезированию, второй - овладения протезом, третий - максимального приспособления к протезу.

При ампутациях одной нижней конечности особое значение имеют упражнения ЛФК после ампутации нижней конечности для укрепления здоровой ноги. Крайне важны упражнения для укрепления ее свода. Нарушения обычных условий равновесия при стоянии и передвижении при ампутациях нижней конечности требуют, чтобы до момента перевода больного на костыли или временный протез велась тренировка вестибулярного аппарата - вначале в положении лежа и сидя, а затем стоя. В последующем этой тренировке должно быть уделено максимальное внимание с использованием самых разнообразных упражнений.

Немалое значение в подготовке больного к пользованию костылями имеет укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса.

Что влияет на комплекс ЛФК после ампутации нижней конечности?

Ампутации на нижних конечностях производятся на различных уровнях. Культи бедра в своем большинстве принадлежат к неопорным. Протезы делаются с разгрузкой на седалищный бугор. Пользование протезом тем полноценнее, чем оптимальнее длина культи, а следовательно, рычаг для перемещения протеза. Костнопластические ампутации бедра производятся редко.

Культя голени в верхней трети нередко сопровождается контрактурой в коленном суставе. Опорные культи голени далеко не всегда позволяют изготовлять протезы без разгрузки на мы щелки большеберцовой кости.

Культи стопы при усечении по срочным показаниям, как правило, мало пригодны к протезированию и требуют последующей реампутации. Функционально короткая культя стопы при порочном ее положении менее выгодна, чем хорошая культя в нижней трети голени.

Очень важной является подготовка боковой и нижней поверхности культи к давлению на нее гильзы протеза. Особенно актуальна она при опорной культе. Все эти задачи полноценно могут осуществляться с помощью ношения временных протезов и упражнений в них.

Временный (гипсовый) протез не дает возможности обучать правильному пользованию постоянным протезом; применяя временный протез, надо обратить основное внимание на подготовку культи и тренировку аппарата равновесия. Временный протез крайне важен и в целях исключения перегрузки стопы оставшейся конечности и является мерой борьбы с развивающимся плоскостопием.

При ампутациях нередко наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за больших кровопотерь и изменений условий ее работы в связи с уменьшением емкости кровеносного русла. Это требует осторожного применения упражнений с большой физиологической нагрузкой и постепенной систематической тренировки сердечно-сосудистой системы. В первую очередь должна быть восстановлена адаптация ее к силовым нагрузкам с учетом ходьбы на костылях. В последующем тренировка должна быть самой разнообразной.

При снабжении ампутированного постоянным протезом необходимо обучение наиболее совершенному пользованию им. Осваивается правильное положение стоя с равномерной нагрузкой на протез и здоровую конечность. Протез мало замещает рессорную функцию конечности. Поэтому необходимо максимально усилить амортизационные свойства оставшихся суставов.

Особенности методики ЛФК в значительной мере обусловлены уровнем и качеством ампутации.

ЛФК после ампутации бедра требуют предупреждения сгибательной и отводящей контрактур. Особое внимание надо уделить укреплению подвздошно-поясничной мышцы, оставшихся участков четырехглавой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, так как за их счет протез выносится вперед. При ношении временного гипсового протеза применяются упражнения в сгибании и разгибании тазобедренного сустава с сопротивлением, оказываемым давлением на нижний конец протеза. При получении постоянного протеза необходимо обучить ходьбе, поскокам на здоровой конечности (используя их при необходимости ускорить продвижение вперед), поворотам на здоровой ноге на месте и на ходу.

При ЛФК после ампутации голени крайне актуальна профилактика сгибательной контрактуры в коленном суставе. Необходимо обучить ампутированного поворотам в процессе ходьбы и желательно обучить бегу и прыжкам в протезе.

При культях стопы, годных к протезированию специальной ортопедической обувью, следует обеспечить сохранение максимальной подвижности во всех оставшихся суставах и предотвратить развитие контрактур и порочных положений. Особенно важно избежать «конской стопы». Особое внимание уделяется подготовке поверхности культи к давлению ортопедическим ботинком. Для этой цели рекомендуются временные протезы в виде отмоделированных по культе гипсовых сапожков для ходьбы в них. Крайне существенно овладение ходьбой, а если характер культи позволяет, то и бегом, прыжками. Неполноценная рессорная функция должна компенсироваться за счет повышения амортизационных свойств коленного и тазобедренного суставов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Описание работы

В первом веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды
перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.
Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ.
С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно
развиваться и совершенствоваться.

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….....3
ГЛАВА 1. Понятие об ампутации………………………..…………………….......5
1.1.Этиология и патогенез ампутаций...................................……..…………….....5
1.2 Клинические проявления травмы……….………………… ………................11
ГЛАВА 2. Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных с ампутацией конечностей…………...…………………………………………........14
2.1. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения средств лечебной физической культуры........………..………………………….……........14
2.2. Задачи и основы методики лечебной физической культуры........................ 15
2.3 Особенности методики после ампутации верхних и нижних конечностей...17
2.4 Учет эффективности лечебной физической культуры....................................22
Выводы…………………………………………………………..…………….....29
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……….…………..………... .. 31

Файлы: 1 файл

Рис. 7 Обучение пользованию протезом после ампутации нижней конечности

При ампутации верхних конечностей в остром послеоперационном периоде (первый период) занятия лечебной физической культурой начинают через несколько часов после операции. В занятия включают общегигиенические упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), упражнения, способствующие формированию компенсаций бытовых движений (повороты на бок, переходы в положении сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной верхней конечностью). Все эти упражнения в сочетании с ходьбой уменьшают нарушения гомеостазиса и содействуют борьбе с гиподинамией. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными (выраженность влияния механической, ожоговой или электротравмы и оперативного вмешательства, осложнения в послеоперационном периоде и т. п.).

2.4 Учет эффективности лечебной физической культуры

С З-4-го дня включаются напряжения и расслабления мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, профилактике формирования контрактур и атрофии мышц. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.

Лечебная физическая культура в период с момента снятия швов до пользования учебно-тренинроаочным протезом (второй период) должна обеспечить: максимальную подвижность во всех сохранившихся суставах усеченной конечности; коррекцию формирующихся дефектов осанки повышение силы мышц, осуществляющих движения культей и движения во всех суставах ампутированной конечности; подготовку кожи культи и выше расположенных сегментов конечности и туловища к механическим воздействиям гильзы, креплений и тяг протеза; нормализацию мышечно-суставной, тактильной, температурной и других видов чувствительности на усеченной конечности, совершенствование координации движений и активного расслабления мышц ампутированной конечности и туловища; расширение двигательных компенсаций, обеспечивающих самообслуживание; формирование свободной походки.

После снятия швов обучают захватыванию различных предметов культей. Целесообразно уже в это время пользоваться рабочими приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов. Формирование двигательных компенсаций значительно облегчает уход за больным и благоприятно влияет на состояние его психики.

В третьем периоде в зависимости от конструкции протеза физические упражнения используются в следующих целях:

При тяговых протезах в протезах с пневмоприводом - целях укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом;

При протезах с миотоническим в биоэлектрическим управлением - в целях обучения изолированным и дозированным по интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом;

При протезах, в которых одновременно используется несколько источников энергии (сочетание тяговых и биоэлектрических, тяговых и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и т. д.), - с целью решения перечисленных задач в комплексе.

После ампутации верхних конечностей в третьем периоде, прежде всего, учат надевать протез. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двусторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую, либо одновременно. Снимать протезы можно любым наиболее удобным для больного способом.

При надетом протезе последовательно осваиваются: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев, сгибание и разгибание в локтевом суставе, простейшие движения в сохранившихся суставах в сочетании с выполняемыми протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи, одевания); сравнительно сложные двигательные действия, в том числе игрового характера (рис. 8). В занятия включают упражнения второго периода, усложняя их и увеличивая нагрузку. Характер движения зависит от характера ампутации и используемого протеза. Например, протезы после вычленения ампутации плеча допускают следующие движения: а) сгибание в локтевом шарнире, б) фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания, в) «раскрытие» пальцев, г) вращение кисти, д) вращение плеча. В протезах предплечья возможны «раскрытие» пальцев и пассивная ротация кисти.

Рис. 8 Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей

Обучать движениям при двух протезах можно как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить брать и удерживать предметы, стоя, затем сидя (предметы располагают вначале на краю стола, затем ближе к середине стола), позже - формировать навыки в еде, письме, раскрашивании, черчении, рисовании. При снабжении инвалидов не только протезами, но и рабочими приспособлениями (манжетками, крючками, фиксаторами) формируются двигательные компенсации бытовых движений (еда, закрывание и открывание дверей, задвижек, замков) и сложных двигательных актов (письмо, черчение, рисование) (рис.9).

Рис. 9 Типовые упражнения во втором периоде после ампутации верхних конечностей

В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных. Например: поднимание рук в стороны, вперед, поднесение кисти ко рту, отведение за голову, «раскрытие» кисти, удержание ложки, вилки, карандаша, других предметов перенос их, письмо, рисование, подбрасывание и ловля мяча, перестановка шахматных фигур.

Реконструктивные оперативные вмешательства при ампутациях верхних конечностей (углубление подмышечной впадины, удлинение короткой культи плеча и т. п.) обеспечивают возможность лучшего протезирования и более совершенного последующего овладения протезом или позволяют обходиться без протезов, например, после расщепления культи предплечья по Крукенбергу (рис. 10), фалангизации первой пястной кости (рис. 11). Лечебная физическая культура в предоперационном периоде способствует функциональному наилучшему вмешательству, а в послеоперационном периоде - скорейшему формированию культи в более совершенных двигательных компенсаций.

Следует отметить, что образование навыка пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии: первая характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов; во второй в результате многократных повторений упражнений движения становятся боле координированными, менее скованными, навык стабилизируется; в третьей - движения автоматизируются. При обучении пользованию протезами особого внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается большое число ненужных, лишних движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.

Рис. 10 Типовые упражнения после расщепления предплечья по Крукенбергу

Рис. 11 Типовые упражнения после фалангизации первой пястной кости

В занятиях с больными после ампутации конечностей наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, баскетбольными, волейбольными и теннисными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. д.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, переносные барьеры, костыли, простые и раздвижные трости, трости-динамометры, приспособления и приборы для развития «опорности» культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур. В кабинете лечебной физической культуры должны быть измерительные приборы для контроля за изменением уровня развития двигательных качеств в процессе занятий, большие зеркала, установленные на противоположных стенах, для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользования протезами, метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы, дорожки различной ширины с нанесенными краской следами для выработки шагов одинаковой длинны. Пол в кабинете должен быть гладким, палубного типа.

В целях успешной трудовой реабилитации лиц после ампутации конечностей необходимо вовлекать их после обучения пользованию протезом в занятия спортом. Опыт показал, что человек, пользующийся протезом, может заниматься любым доступным ему видом спорта. Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде, принимать участие в соревнованиях.

при изучении научной и учебно-методической литературы и врачебной практики было установлено, что ампутация конечностей производится при тяжелых повреждениях, отморожениях, ожогаж, а также при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и редко по другим причинам. Также было установлено, что наибольшее число ампутаций является в условиях военного времени.

Изучение врачебной практики показывает, что в решении вопроса ампутаци должен участвовать консилиум врачей, а на проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников.

Ампутации (усечения) и вычленения отдельных сегментов конечностей и конечностей в целом производятся при тяжелых повреждениях, отморожениях и ожогах, при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и (редко) по другим показаниям.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две

группы: Абсолютные и Относительные.

По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы:

Первую группу составляют: Первичные ампутации

Вторую группу: Вторичные ампутации

Третью группу: Повторные, вернее реампутации.

В зависимости от общего состояния пострадавшего, степени и характера изменений в тканях сегмента, подлежащего усечению, и других причин применяются различные способы ампутаций. Наиболее распространен лоскутный способ. Менее распространен способ, самым полноценным вариантом которого является конусно-круговой При костнопластических способах.

После ампутации осуществляется протезирование искусственными конечностями. Протезы верхних в нижних конечностей по назначению и конструкции существенно отличаются друг от друга. Протезы верхних конечностей разделяются на: а) активные - тяговые и с внешними источниками энергии, б) бытовые и рабочие приспособления, в) косметические. Протезы нижних конечностей более просты по конструкции. Их основное назначение - компенсировать утраченные функции стояния и ходьбы.

В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций.

В методике лечебной физической культуры после ампутации выделяют три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно, прежде всего, правильно подобрать костыли и трости. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги.

В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных.

В целях успешной трудовой реабилитации человека необходимо вовлекать после обучения пользования протезом в занятия спортом. Опыт паказал, что человек, пользующийся протезом может заниматься любым видом спорта(как пример параолимпийские игры).

Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и не чувствовать себя неполноценным.

список используемой Литературы

1. Белая Н.А. Лечебный массаж: Учебно-методическое пособие. –М.Советский спорт,2001
2. Белоусов П.И. Повышение двигательной функции после ампутации конечностей. Л., 1968
3. Двинденко В.А., Шафранский Л.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей. Мн., 1988.
4. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура: учебник для студентов ВУЗов. – М.: Владос, 2004
5. Лечебная физическая культура в хирургии. Под ред. Добровольского В.К. –Л.,1970
6. Лечебная физическая культура. Под ред. В.Е. Васильевой.– М., 1970
7. Лечебная физическая культура: Справочник. Под ред. В.А.Епифанова М.:Медицина,1987
8. Лечебная физическая культура: учебник для ИФК/ под ред. С.Н. Попова. – М.: ФиС, 1988
9. Лечебная физическая культура: Учебник для студентов вузов. – 3-е изд., исправленное и дополненное. – М.: ВЛАДОС.2004
10. Н.А.Белая Лечебная физическая культура,2001
11. Пустовойтенко В.Т. Лечебная гимнастика после ампутации бедра и голени. Мн., 2000..
12. Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. В.П.Правосудова
13. Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. Добровольского В.К. – М.: ФиС,1974
14. Физиотерапия, лечебная физическая культура, массаж.И.В.Лукомский, Э.Э.Стех, В.С. Улащик. – Мн.: Высшая школа,1998
15. Хирургические болезни:пособие/ Министерство образования Республики Беларусь, БГПУ. Составители В.И.Соклаков, М.П.Дорошкевич, В.В.Колюжный. – Мн., 2006
16. Шенхин Ю.В., Шенхин А.В. Оздоровительная гимнастика теория и методика.Учебник для вузов физической культуры. – Ростов н/Д:Феникс,2002

Жжение в ногах ниже колена периодически тревожит определенную часть населения. Дискомфортное ощущение в нижних конечностях может сопровождать огромный перечень патологических состояний, потому важно своевременно определить причину и пройти терапию.

Этиосведения

Причинами болевого ощущения и жжения в нижних конечностях, как ниже, так и выше колена, могут стать различные эндо- и экзофакторы – от ношения некомфортной обуви, гиподинамичного образа жизни и до серьезных нарушений в работе висцеральных органов и систем. Зачастую носит симптоматический характер и развивается вследствие физиологических трансформации

Нарушения гемообращения

Дискомфортные ощущения могут быть связаны с расстройством процессов кровообращения в нижних конечностях. Провоцирующими факторами развития патологического процесса могут стать тромбофлебиты, варикозная болезнь, нарушение венозного оттока в зоне коленного суставного соединения.

Дискомфортное ощущение дополняется также:

• Чувством жжения венозных сосудов на ногах и выпиранием их над поверхностью кожного покрова;
• онемение, понижение сенсорных показателей;
• гиперемия дермальной поверхности;
• развитие уплотнений, опухолевых образований в области поврежденных участков нижних конечностей.

Патологии эндокринных органов

Чувство жжения в мышечных группах нижних конечностей, зуда может быть следствием прогрессирования патологий эндокринной системы характера, которые сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью, повреждением суставных сочленений. При эндокринных расстройствах нижние конечности преимущественно «пекут» и «крутят» ночью либо после физнагрузок.

Кардионейральные заболевания

Чувство покалывания и жжения в ногах зачастую возникают по причине расстройства функционирования нервной системы и сосудистой сети. Последние ведут к развитию дистрофии вследствие недостаточного кровообращения.

Для нейро-сосудистых заболеваний характерны следующие проявления:

• ощущение «мурашек»;
• дермальный зуд;
• нестабильность показателей АД;
• эмоциональная неустойчивость и депрессивные состояния;
• расстройство сна;
• сниженная миотония.

В силу прогрессирования болезни пациент становится вялым, апатичным.

Заболевания опорно-двигательной системы

Эти патпроцессы способны вызывать ощущение жжения в правой либо левой бедренной области, зоне коленного и голеностопного артрсоединения, пальцах. Дискомфортная симптоматика обуславливается патологиями, сопровождающимися дегенеративными трансформациями остео-хондральной ткани, мышечно-связочных волокон.

Разрушенные суставные компоненты раздражают нейроокончания, а это провоцирует развитие чувства жжения. При патпроцессах в двигательной системе дискомфорт в основном локализуется в правой либо левой конечности, генерализируя от бедренной кости к ступне.

Действие механического характера

Одной из причинных факторов может стать воздействие механического характера, или травматические повреждения. Подобная клиническая картина свойственна ушибам, растяжениям, переломам, которая проявляются в течение первых суток сразу после получения травмы

Дискомфорт сопровождается:

• выраженным отеком;
• гематомами, геморрагиями;
• интенсивный болезненный синдром поврежденной ноги;
• деформирование.

Обменные заболевания — сахарный диабет

Диабетические заболевания могут стать причинным фактором развития дискомфортного жжения в конечностях. Также помогут такие заболевания диагностировать и:

• учащенное мочеиспускание;
• частое чувство жажды;
• расстройство эректильной способности мужчин;
• отек рук и ног;
• язвенное повреждение кожного покрова.

Выявив хотя бы часть из перечисленных проявлений, следует немедленно обратиться к специалисту для уточнения диагноза и последующего проведения адекватной терапии.

Беременность

Беременные часто предъявляют жалобы на болевое ощущение и отечность всей нижней конечности – как выше колена, так и ниже его. В соответствии с утверждением специалистов дискомфорт развивается вследствие трансформации гормонального фона и недостатка калия в организме. Жгучее чувство в мышечных группах происходит вследствие судорожного синдрома, расстройства гемообращения нижних конечностей.

Диагностирование и лечебная тактика

Диагностирование при таком дискомфорте всегда характеризуется комплексностью:

• электромиографическое обследование;
• лабораторный анализ мочи и крови;
• оценка нейропроводимости;
• УЗ-исследование;
• КТ и МРТ.

По результатам проведенных инструментальных исследований врач выставит соответствующий диагноз.

Терапевтическая тактика полностью зависит от базисной патологии, спровоцировавшей дискомфортное ощущение. Лечебный комплекс состоит лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур, ЛФК. А в особо тяжелых вариантах иногда прибегают к оперативному вмешательству, направленному на устранение причинного фактора.

1. Лекарственные препараты. В зависимости от вида причинной патологии возможно применение следующих лекстредств:
   • венотоники (препараты на основе конского каштана) и ангиопротекторы;
   • НПВП (Ибупрофен, Мовалис и пр.);
   • антиоксидантные препараты (Мексидол);
   • комплексы витаминов и минеральных веществ.

   Дополнительными средствами выступают препараты для наружного применения (мази, гели), которые также содержат вышеперечисленные компоненты.

   В случае специфического причинного фактора (сахарный диабет и пр.) применяются лекарственные препараты, направленные на лечение именно этих заболеваний.

2. Физиотерапия. При васкулярных заболеваниях, нейральных расстройствах, патологиях костно-мышечного аппарата больному показаны физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнито-, крио-, лазеротерапия, фонофорез, аппликации с лечебными грязями).

Массаж и ЛФК

Важными элементами терапевтического комплекса является массаж и ЛФК. Такие процедуры нормализуют процесс гемообращения в ногах и увеличивают миотонус.

• Чем может быть вызвана боль в шейном отделе позвоночника?
• Проявления и лечение ложного сустава шейки бедра
• Проявления и терапия дискогенной миелопатии
• Причины развития, симптомы и лечение остеоартроза плечевого сустава
• Оцениваем безопасность летней обуви

• Артроз и периартроз
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

23 октября 2018
• Боль в шее, отдает в сердце и плечо — какие обследования нужны?
• Как лечиться при таком заключении рентгена?
• После занятий в тренажерном зале появился дискомфорт в пояснице
• После биопсии желудка появились боли в затылке — что делать?
• Насколько опасна операция по удалению кисты Тарлова?

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

2013 — 2018 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Жалобы на боли в ногах раньше можно было услышать только от пожилых людей. Но сейчас болезни молодеют. Пожаловаться, что болят ноги от колена до ступни, может даже ребенок. Причины этих неприятных ощущений различны, зависят от возраста и сопутствующих патологий.

Причины болезненных ощущений

Боли в области голени могут возникнуть из-за переутомления или заболеваний. Чтобы правильно распознать причину, нужно ориентироваться в разнообразии симптомов. Болевые ощущения возникают нередко из-за следующих причин:

1. Поражение мышц. Данное состояние проявляется после тяжелых физических перегрузок, при которых возникает мышечное поражение. Пациента беспокоят сильные тянущие боли в голени, спазмы. Если мышечные волокна растянуты, отекают икры, болезненно каждое движение. Невозможно наступать на ногу.
2. Повреждения сухожилий и связок. Поражения могут быть различны. При чрезмерных нагрузках может возникнуть растяжение вплоть до разрыва. Нередко воспаление сухожилий. Самым тяжелым поражением считаются порванные связки. После максимального напряжения появляется резкая боль в ноге от колена до стопы. Возникает ограничение подвижности, вырастает опухоль. Может развиться гематома и покраснение.
3. Поражения суставов и костей. Заболевания различны - это рахит, трещины, переломы, остеомиелит, остеоартроз, опухоли, вывихи и др. Пациента беспокоит болезненность, покраснение, повышение температуры в месте локализации поражения. При травмах может возникнуть отек и посинение тканей.
4. Болезни сосудов и нервов. При резких движениях, физических нагрузках могут ущемиться нервные окончания. При тромбозах, сужении артерий и вен возникают болевые ощущения. Появляется чувство онемения, зуд в области голени, приступообразное ощущение жжения на коже. Острая боль может развиться даже в состоянии покоя. Присутствуют ноющие боли по наружной и внутренней поверхностях ноги от колена до стопы. Общее состояние больного ухудшается, возникают жалобы на слабость.
5. Боли по другим причинам. Дискомфортные ощущения могут возникнуть во время беременности, быть симптомом радикулита или нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Икры могут болеть по естественным причинам после занятий спортом. Также на боли в ногах жалуются дети в период интенсивного роста.

Точную причину возникновения болей может определить только врач.

Заболевания с характерным симптомом

Нижние конечности несут повышенную нагрузку, поэтому заболеваний, вызывающих неприятные ощущения, много. Это:

• травмы - переломы, трещины малоберцовой и большеберцовой костей, растяжения мышц и связок, вывихи коленных и голеностопных суставов;
• атеросклероз артерий ниже колен;
• артрит, артроз, остеопороз;
• плоскостопие и иные деформации ступни;
• тромбоз артерий и вен, варикоз, лимфостаз;
• полинейропатия;
• остеомиелит, миозит;
• дефицит микроэлементов;
• опухоли мягких тканей и костей голени.

Точно выявить патологию поможет только диагностика, определение характера и интенсивности боли, ее локализации (с внутренней или внешней стороны, спереди или сзади, в глубине или снаружи).

К кому обратиться и как лечить?

При впервые появившихся болях в ноге требуется прежде всего обратиться к травматологу. Если травм не выявлено, следует пойти к терапевту или врачу общей практики, который назначит анализы и дополнительные обследования. По их результатам больной направляется для лечения к узкому специалисту.

Если ломит ноги из-за патологии сосудов, пациент будет проходить терапию у сосудистого хирурга. При болезнях нервов - у невролога. Заболевания суставов нужно лечить у ревматолога или ортопеда. Если есть подозрение на злокачественный процесс, требуется обратиться к онкологу. Лечение будет зависеть от диагноза и может быть медикаментозным, оперативным, включать ЛФК и физиотерапию.

Консервативная терапия препаратами будет зависеть от заболевания, вызвавшего дискомфортные ощущения в ногах, и может включать:

• НПВС;
• антибиотики;
• хондропротекторы;
• антикоагулянты и венотоники;
• витамины и препараты кальция;
• лекарства, улучшающие трофику тканей;
• химеопрепараты для борьбы с онкологией.

Вид оперативного вмешательства также зависит от диагноза. При поражении суставов производится их замена, при тромбозе осуществляют тромбэктомию. При варикозной болезни проводится флебэктомия. Если боли вызваны переломом костей со смещением, производится репозиция отломков. Онкологический процесс требует полного удаления пораженного участка, иногда даже ампутации конечности.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических методов лечения могут быть назначены:

• фонофорез;
• грязелечение;
• парафинотерапия;
• электрофорез;
• магнитная терапия.

Другие способы лечения

Лечебная физкультура проводится под руководством инструктора. Если нога ноет после физических нагрузок, 2 раза в год полезно проводить курсы массажа.

Если боль в ноге вызвана травмой (вывихом, ушибом, растяжением), нужно зафиксировать поврежденную конечность, обеспечить двигательный покой на несколько дней. К месту повреждения прикладывается холодный компресс. Для снятия болевого синдрома ногу туго перебинтовывают. Когда начнется процесс восстановления, можно делать теплые ванны и компрессы. Полезно осуществлять легкий массаж и осторожные движения для разрабатывания конечности.

При начальных проявлениях атеросклероза дискомфорт в голенях практически не тревожит, но с прогрессированием патологии усиливаются болевые ощущения и беспокоят даже в покое. В лечении атеросклероза важно соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина. В стационаре назначаются капельницы с Актовегином, Иломедином. Для понижения уровня холестерина могут быть назначены препараты Кванталан, Квестран, Колестид.

При варикозном расширении вен нижних конечностей требуется постоянное использование компрессионного трикотажа. Для повышения тонуса вен используются такие средства, как Венарус, Рутин, Эскузан и др. Существует такой метод лечения, как склеротерапия - введение в пораженные вены специального склеивающего препарата. Но основным методом является оперативное вмешательство. Сейчас возможно удаление вен с помощью лазера.

При болях, вызванных полинейропатией, назначается медикаментозная терапия. Требуется прием обезболивающих, препаратов магния, глюкокортикоидов, витаминных комплексов, иммуносупрессантов.

Как снять боль

Для оказания первой помощи при боли в ногах требуется примерно определить причину.

Если это травма, то пострадавшую конечность требуется обездвижить, приложить к ней холодный компресс. Можно принять имеющиеся обезболивающие препараты (Кеторол, Ибупрофен, Найз и др.).

Если ноги ноют от переутомления, нужно лечь и положить их на возвышение.

Если причиной боли стали физические нагрузки, нужно принять теплый душ, а затем сделать массаж голеней (в том случае, если можно исключить травму).

При спазмах в икрах во время беременности нужно сесть и с силой поразминать сведенную мышцу.

При резко возникшей интенсивной боли в ногах самолечением заниматься не стоит, лучше как можно быстрее обратиться к врачу.

Профилактика

Для предупреждения возникновения патологий, вызывающих боли в ногах, требуется вести здоровый образ жизни, следить за весом, правильно питаться. Нужно 2 раза в год принимать витаминно-минеральные комплексы. Не допускать гиподинамии, каждый день делать зарядку, но избегать больших нагрузок. Ежедневно вечером отдыхать с поднятыми выше головы ногами. Если у близких родственников есть варикоз, рекомендуется ношение компрессионных чулок.

Игорь Петрович Власов

• Карта сайта

• Диагностика
• Кости и суставы
• Невралгия
• Позвоночник
• Препараты
• Связки и мышцы
• Травмы

Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

• злокачественные опухоли;
• гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
• отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
• тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
• открытые травмы с раздроблением костей;
• травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
• травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

• сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
• хронические остеомиелит с амилоидозом;
• продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
• врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
• непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

1. Первичная. Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
2. Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
3. Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения остеомиелита, когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных анкилозов. Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
4. Реампутация. Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

• формирование лоскутов кожи;
• рассечение мышечных волокон;
• рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
• перепиливание кости и обработка спила;
• перевязка сосудов;
• пресечение нервов;
• зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

1. При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
2. Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
3. При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
4. Артерии и вены перевязываются по отдельности.
5. Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Лечебная физическая культура (ЛФК) - метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса .

Методика лечебной физической культуры по Л.В. Шапковой (2007)

Ампутация - это операция удаления периферического отдела конечности. Термин ампутация чаще применяется относительно операции по удалению части конечности при пересечении ее между суставами. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикуляцией). Ампутацию производят при полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом главных сосудов, нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением и другими заболеваниями, а также при злокачественных новообразованиях (саркома, рак). Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения и его принято определять в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей. Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показателям. В мирное время вопрос об ампутации долго обсуждается, так как операция морально тяжело переносится больными, делает их инвалидами .

В послеоперационном периоде после ампутации нижних конечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следующий день после операции .

Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохраненных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика способствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2-3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3-4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивается подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разрешается 3-5 раз в течение дня по 10-15 мин .

После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной конечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2-3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеоперационного отека и увеличению подвижности в суставах (см. прил. 2) .

Выполнение упражнений для развития способности к равновесию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2-3 дня занятия продолжительностью 7-10 мин проводятся по 2-3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15-20 мин (см. прил. 3) .

На 5-6-й день после операции двигательная активность расширяется с целью подготовки к ходьбе. В этот период для детей с дефектами нижних конечностей должны быть подобраны костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями неблагоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает формирование двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться причиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании костылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, ограничивая опору на подмышечные впадины. Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбора костылей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается быстро .

После снятия швов выполнение физических упражнений должно способствовать:

1) восстановлению оптимальной подвижности во всех сохраненных суставах усеченной конечности, мобилизации максимальной подвижности в суставах сохраненной конечности и позвоночника;

2) развитию динамической и статической силы мышц, мышечно-суставной чувствительности усеченной конечности, совершенствованию равновесия, стоя на одной ноге и координации движений верхних и нижних конечностей;

3) формированию навыка ходьбы с опорой на костыли с односторонними дефектами нижних конечностей, правильной осанки, подготовке к предстоящему протезированию .

В период подготовки к протезированию все подготовительные мероприятия строятся в соответствии с характерными клиническими и анатомо-функциональными особенностями двигательного статуса ребенка и направлены на возможно полную компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций .

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики формирования тугоподвижности в суставах и контрактур (см. прил. 4) .

1. Движения усеченной конечностью в различных направлениях в положениях лежа, сидя и стоя.

2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др. в положении лежа, сидя и стоя.

3. Скрестные движения культей, в положении стоя (после ампутации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.

4. Приведение культи с сопротивлением.

5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.

6. Сгибание и разгибание культи в коленном и тазобедренном суставах, упражнение «велосипед».

7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувному или кожаному мячу, сидя или стоя .

Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом ручной редрессации.

Разработка движений в суставах методом пассивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур - в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет разгибание в тазобедренном суставе .

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях - лежа на животе, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в частности тепловыми процедурами .

При коротких культях бедра внимание акцентируется на разгибании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежание движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений методистом .

Первый этап. Начинается с момента получения протеза. Цель - сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.

Частные задачи:

1. Создать представление о рациональном способе передвижения на протезе.

2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе конечности в положении стоя у неподвижной опоры.

3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.

4. Обучить переходу из положения, сидя в положение, стоя и обратно.

5. Добиться перехода из положения, стоя у неподвижной опоры в положение стоя без дополнительной опоры .

Второй этап. Критерием перехода ко второму этапу обучения ходьбе является способность удерживать равновесие на протезированной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2-3 с. Цель этапа - сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез. Четырем элементам шага соответствуют четыре фазы управления протезом .

В первой фазе сгибание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед, пока под действием голенооткидного механизма не произойдет разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку искусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести вес тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок .

Частные задачи:

1. Добиться удержания протеза при разогнутом положении тазобедренного сустава.

2. Добиться полного переката стопы с задней части на переднюю.

3. Добиться симметричности длины шагов.

4. Добиться своевременного переноса веса тела с протеза на здоровую ногу.

5. Добиться полного разгибания в коленном шарнире и сохранения правильной осанки во время ходьбы.

6. Добиться равномерности и ритмичности походки .

Третий этап. На данном этапе основной целью является совершенствование техники ходьбы. Широко применяются упражнения, направленные на формирование дополнительных вариантов ходьбы в различных внешних условиях .

Методика лечебной физической культуры по А.Ф. Каптелину (1999)

Большое значение в социальной адаптации инвалидов с ампутациями нижних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза .

После операции возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тробмоэмболии. При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, вызывая напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого является наклон таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь влечет искривление позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов .

После операции, вследствие болевого синдрома, ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При культях голени формируется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при культях бедра - сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава. При хождении на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; а так как больной в основном опирается на оставшуюся ногу, то наблюдается развитие плоскостопия оставшейся конечности .

После ампутации конечностей в использовании средств ЛФК различают три основных периода :

1. Ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов).

2. Период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза).

3. Период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период.

Задачами ЛФК в этот период являются:

1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии);

2) улучшение кровообращения в культе;

3) предупреждение атрофии мышц культи;

4) стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания при назначении лечебной физкультуры - острые воспалительные заболевания культи; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения .

Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2-3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем - приподнимание таза, повороты. С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи .

После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают ходьбе на костылях .

Период подготовки к протезированию

После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра - разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза .

Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем - на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения .

При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше, образуется искривление позвоночника во фронтальной плоскости, что также следует учитывать при проведении занятий лечебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражнения. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе. Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах .

Период овладения протезом.

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы .

Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором - осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др .